[أم يـــــزن]

مقدمة في طب النوم

د.نعيم خالد شحرور

بورد أمريكي بالأمراض الداخلية والصدرية وطب النوم



مقدمة:

اضطرابات النوم كثيرة وشائعة، إذ قدر في عام 1979 أنه كان هناك 50 مليون شخص في الولايات المتحدة يعانون من اضطراب في النوم. ويقدر الآن عدد الذين يراجعون الأطباء من أجل هذه الاضطرابات بعشرة ملايين شخص سنوياً يتم صرف وصفات طبية لنصفهم على الأقل.

كان النوم قديماً يعتبر حالة سلبية فيزيولوجياً، إلا أن حقبة جديدة من أبحاث طب النوم بدأت في عام 1953 عندما اكتُشف دور حركات العينين السريعة (REM( Rapid Eye Movement من قبل Aserinsky and Kleitman ، ثم تطورت أبحاث النوم في السبعينيات لتشمل مخابر متخصصة تدرس مراحل النوم المختلفة ويديرها أطباء غالباً ما يكونون أطباء صدر تعمقوا في طب النوم باعتبار أن كثيراً من أمراض النوم تتعلق بالجهاز التنفسي ويمكن أن يضم مخبر النوم أطباء آخرين كأطباء الأذنية أو القلب أو العصبية وغيرهم .

يتضمن تخطيط النوم بقاء المريض في المخبر خلال الليل لمراقبته بشكل مباشر من خلال جهاز مراقبة مباشرة من غرفة المراقبة المجاورة لغرفة المريض، كما تسجل موجات الدماغ والقلب والعضلات ( وخاصة عضلات الذقن والساقين ) وحركات الصدر والبطن والعينين ووضعية المريض، وإشباع الأكسجين من مسبر على إحدى الأصابع وجريان الهواء من الأنف والفم من مجس خاص يوضع على الشفة العليا .

تنقل هذه المعلومات كلها عبر شبكة الكترونية الى حاسوب في غرفة المراقبة حيث يجلس التقني ويراقبها. ويستطيع المريض خلال الفحص ان يتحرك الى الحمام او خارج السرير اذ يمكن فصل الجهاز عنه بسهولة او ارجاعه إليه عند عودته.

معلومات أساسية عن النوم :

اعتبر النوم قبل 50 عام حالة فيزيولوجية سلبية بسيطة ومتجانسة، لكن اكتشف ان هناك مراحل مختلفة اثناء النوم تتميز بموجات تخطيطية مختلفة ومميزة، ثم اكتشف دور حركات العينين السريعة في 1953 ، وفي العام 1957 تم ربط هذا الدور مع الاحلام وهكذا يعتبر النوم حالة فعالة ومعقدة وهو كالبناء الذي له عدة عناصر ومكونات ولذا يطلق عبارة "بنية النوم" على مراحل ودورات النوم المتداخلة.

مراحل النوم : هناك نوعان من مراحل النوم :

دور الحركات غير السريعة للعينين ويتألف من المرحلة 1 والمرحلة 2 ومرحلة دلتا وهي بدورها مؤلفة من المرحلتين 3 و4 .

المرحلة 1 : هي مرحلة انتقالية بين الصحو والنوم وتتميز بتخطيط دماغ فيه موجات تردد مابيم 3-7 هرتز ويدوم عادة في الاشخاص الاصحاء من 0.5 –7 دقائق ويتميز بنقصان الاستجابة للمؤثرات الحسية الخارجية وقد تحدث فيه بعض الاحلام القصيرة ولكن معظم الناس يشعرون بانهم لايزالون في حالة الصحو في هذه المرحلة .

المرحلة 2 : تتميز تخطيطيا بوجود مغازل النوم spindles وهي موجات ترددها 12-14 هرتز وتستمر 0.5-2 ثا مع معقدات K وهي موجات بطيئة تبدا بانحراف سلبي ثم إيجابي وتعتبر هذه المرحلة بداية النوم الحقيقي وتبدأ فيها بعض أفكار الحالم.

مرحلة دلتا : وتتميز بموجات بطيئة 0.5-2 هرتز وكبيرة (اكثر من 75 ميكروفولط ) ويجب ان تكون هذه الموجات على الاقل 20 % من مجموع الموجات المشاهدة حتى تصنف المرحلة انها مرحلة دلتا.

مرحلة حركة العينين السريعة REM : تأتى بفواصل 90 دقيقة عند الكهول و60 دقيقة عند الولدان وتمتاز بتخطيط مشابه للمرحلة 1 عدا وجود موجات شبيهة بأسنان المنشار. وتحدث فيها الأحلام بكثرة إذ تبين أن 80% من المستيقظين في هذه المرحلة يتذكرون أحلامهم مقابل 5 % من المستيقظين في المرحلة غير السريعة.

دورات النوم :

معظم الأصحاء عندما ينامون يتدرجون في البداية من الصحو وحتى مرحلة دلتا خلال 30-45 دقيقة وتستمر هذه المرحلة الأخيرة من بضع دقائق الى الساعة ثم تعود المرحلة 2 وتحدث أول مرحلة للحركات السريعة للعينين بعد70-90 دقيقة وتبقى حوالي 5 دقائق وهذه عادة أقصر مرحلة في الليلة كلها. وجدير بالذكر أنه لا تحدث هذه المرحلة من REM لدى الأطفال.

الدورة الثانية من النوم تبدا ثانية بالمرحلة 2بعد REM ثم يحدث REM ثانية بعد 3ساعات من بدء النوم وتستمر حوالي 10 دقائق ثم تتابع الدورات هكذا بالتناوب بين المرحلة 2 وREM بشكل أساسي بفترات تبلغ 90 دقيقة وتصغر فترات نوم دلتا حتى تكاد تنعدم في نهاية النوم بينما تزداد وتطول فترات REM .يبلغ معدل طول فترة REM حوالي 15 دقيقة لكن بعضها قد يطول حتى الساعة. وعلى الرغم من أن تقسيم النوم الى مراحل سهل من الناحية العملية إلا أن المراحل قد تتداخل بشكل اكثر تعقيداً، فمثلاً مرحلة دلتا تزداد بعد بدء النوم ويزداد الفولتاج فيها بالتدريج وقد تم تحديدها بالفولتاج والتردد ولكن لاشك أن هناك فترات بينها وبين المراحل الأخرى التي لايمكن تصنيفها بشكل دقيق وكذلك REM فان معاييره أوضح ما تكون في منتصف النوم إذ يصعب أحيانا تحديد نقطة الانتقال من المرحلة الثانية الى REM

ينقطع النوم غالبا عنذ الذين ينامون جيدا بحركات وتقلبات الجسم التي لايذكرها النائمون ويحدث ذلك كل 15-20 دقيقة وهذه تعتبر طبيعية.

عمق النوم: من بين مراحل النوم ذات الحركات غير السريعةNREM تعتبر مرحلة دلتا هي الأعمق لكن المشكلة تكمن في تحديد وتصنيف عمق REM إذ انه اعتمادا على شدة الضجيج اللازم للإيقاظ فان REM يعتبر بعمق المرحلة 2، ولكن يعتبرREM تخطيطيا في بعض أجزاء الدماغ كأنه صحو. وبالمقابل فان نقص استجابة الجلد مثلا وارتخاء العضلات الشديد يوحي بان REM هو اعمق المراحل على الإطلاق ولهذا ولان REM لايمكن تصنيفه كعميق أو سطحي فان معظم الباحثين يعتبرونه مرحلة مستقلة وكفى.

النظم اليومي : ان تناوب الصحو والنوم عند الانسان يتم بنظم منتظم يقارب 24 ساعة ولهذا فنحن ننام جيدا في وقت معين من اليوم ويصعب علينا النوم في اوقات أخرى.

إن الحرارة تنخفض قليلا عند النوم وترتفع عند الصباح ويترافق ذلك بتغيرات هرمونية معروفة أيضاً. إن وقت الصحو يمكن أن نتحكم به بالعادة ويتم تقويته بمنبه الساعة او الحمام البارد وغيرها من الاجراءات التي تعزز الصحو بينما لايتم التحكم بنفس الشدة بوقت النوم وان هذه الساعة البيولوجية لها خصائص مميزة فالذين يصحون باكرا يصلون الى ذروة طاقتهم ونشاطهم قبل الذين يصحون متأخرين وتحدث هذه الذروة بشكل متسارع اكثر عند الذين يصحون باكرا.

وظائف النوم : إن النظم اليومي قد يؤثر على الوظائف اليومية الفيزيولوجية للجسم بشكل مستقل عن مراحل النوم فمثلا REM الذي يأتي مبكرا يختلف في تأثيره على الجسم عن REM المتأخر. وكذلك ورغم أن بعض ذرى الهرمونات تتوافق مع مدة النوم كهرمون النمو والبرولاكتين لكن بعضها كالكورتيكوئيد تعمل بشكل مستقل عن النوم .

يؤثر النوم على بعض وظائف الجسم، فمثلاً تتغير منعكسات الطرق الهوائية إذ تخف وتصبح المنبهات العادية للسعال عير فعالة وعلى العكس فقد تؤدي هذه المنبهات الى حدوث وقف نفس انعكاسي، لكن المنبهات الأشد قد تحدث إيقاظا . وكلما كان النوم عميقاً أو كان النائم بحاجة لنوم أكثر كلما خفت هذه المنعكسات عنده أكثر ولذا فان وضع شخص محروم من النوم على مهدئات أو منومات هو أمر خطير.

يحدث خلال النوم انخفاض في نتاج القلب وبعض اضطرابات النظم كخوارج الانقباض وينخفض الضغط الشرياني بعكس الضغط الرئوي الذي يرتفع قليلاً.

وتنخفض حركات المري والقدرة على، ولهذا كله فان حدوث قلس معدي مريئي أثناء النوم يؤدي الى التهاب مري بشكل أسرع مما يحدث فيما لو حدث القلس عند اليقظة وقد يؤدي هذا عند الولدان الى استنشاق أو تشنج حنجرة.

تقسم مرحلة REM الى مرحلة مقوية Tonic REM ومرحلة نوبية Phasic REM ففي المرحلة النوبية تحدث حركات سريعة للعينين لفترة قصيرة كما تحدث رجفات عضلية خفيفة ، وأما المرحلة المقوية للـ REM فهي المرحلة الغالبة على REM عموماً وتتميز بشلل شبه كامل لكل العضلات الهيكلية.

ورغم أنه يحدث في REM تقبض للشرايين العضلية فان جريان الدم الدماغي يزداد فيها وترتفع حرارة الدماغ ويزيد استقلابه ولكن تنقص القدرة على تنظيم حرارة الجسم ويتغير التنفس بسبب ارتخاء عضلات الأوراب وعضلات البلعوم والتنفس العلوية. ويبقى الحجاب الحاجز هو الوحيد المحافظ على وظيفته الطبيعية.

ويجدر بالذكر أنه خلال المرحلة النوبية يتغير نظم القلب وقد يرتفع الضغط الشرياني بمعدل 40ملم وقد يحدث فيها نوبات قلبية، كاحتشاءات العضلة القلبية أو اضطرابات النظم